Consentimiento informado para servicios de asistencia médica y telesalud

Última modificación: marzo del 2024

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA Y SALUD CONDUCTUAL MEDIANTE TELEMEDICINA - Clarity Pediatrics Medical Group

NO UTILICE ESTOS SERVICIOS SI SU HIJO PUEDE ESTAR EXPERIMENTANDO UNA EMERGENCIA MÉDICA. En una situación de emergencia, usted puede: (i) llamar al 911; (ii) acudir a la sala de emergencias más cercana; (iii) ponerse en contacto con el centro local de atención en casos de crisis; (iv) en caso de corresponder, llamar a la Línea Nacional de Prevención del Suicidio (National Suicide Prevention Lifeline, 1-800-272-8255); o (v) en caso de corresponder, ponerse en contacto con la Línea de Atención en casos de Crisis (Crisis Text Line) enviando un mensaje con la palabra "GO" al 741-741.

Nos complace que haya elegido al Dr. Luis Alesandro Larrazabal Martinez, M.D., P.C., cuya razón social es Clarity Pediatrics Medical Group ("Clarity Pediatrics Medical Group"), para cubrir las necesidades médicas y de salud conductual de su hijo. Este documento tiene por objeto informarle acerca de lo que puede esperar del médicode su hijo en términos de sus credenciales y en relación con su tratamiento a través de los servicios de telemedicina. Una vez que haya leído detenidamente este documento y haya tenido la oportunidad de responder sus preguntas, ciertas leyes estatales exigen que usted lo firme y que coloque la fecha antes de comenzar con los servicios.

CREDENCIALES DEL MÉDICO DE SU HIJO. Antes de concertar una cita, usted y su hijo tuvieron a su disposición las credenciales del médico o especialista en salud conductual de su hijo. Si tiene alguna pregunta sobre estas credenciales, por favor consulte al médico de su hijo. Para aquellos estados que lo requieran, puede encontrar una explicación de los niveles de regulación aplicables a los especialistas en salud mental y proveedores de servicios médicos en la sección REGULACIONES ESTATALES de este mismo documento.

INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE EL TRATAMIENTO DE SU HIJO POR PARTE DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA Y SALUD CONDUCTUAL MEDIANTE TELEMEDICINA, INCLUIDOS LOS POSIBLES RIESGOS Y BENEFICIOS DE LAS TECNOLOGÍAS DE TELEMEDICINA. Clarity Pediatrics Medical Group ofrece sesiones de terapia individuales y programadas en la forma de servicios de asistencia médica y salud conductual mediante telemedicina (colectivamente denominados "tecnologías de telemedicina"). Este elegante término significa simplemente el tratamiento por parte de diversos proveedores de servicios de asistencia médica y de salud mental a través de la tecnología de telecomunicaciones. Nuestros profesionales de la salud pueden ser psicólogos, médicos, terapeutas profesionales licenciados, trabajadores sociales clínicos licenciados, terapeutas de pareja o de familia y otros profesionales licenciados equivalentes. Cada uno de ellos utiliza un proceso de tratamiento colaborativo en el que trabajan con usted y su hijo en objetivos identificados para la mejora general y los cambios que usted considere importantes o necesarios para optimizar la calidad de vida de su hijo. Los servicios prestados también pueden incluir la revisión de la historia clínica, recetar medicamentos a distancia, la programación de citas, los recordatorios de reposición de medicamentos, el intercambio de información de salud y servicios no clínicos, tal como la educación del paciente. Los sistemas de comunicación electrónica que utilizamos incorporarán protocolos de seguridad de red y software para proteger la confidencialidad de los datos de identificación y la imagen del paciente, e incluirán medidas para salvaguardar los datos y garantizar su integridad contra la adulteración intencionada o no intencionada.

En general, las visitas médicas y de salud conductual realizadas a través de tecnologías de telemedicina ofrecen ventajas, tales como la mejora del acceso a la atención al permitirles a los pacientes permanecer en su lugar local (por ejemplo, el hogar o el trabajo) mientras su médico consulta u obtiene resultados de pruebas en lugares distantes u otros sitios, la evaluación y gestión eficiente de la salud mental u otras evaluaciones médicas apropiadas, y la experiencia de especialistas a la cual de otro modo los pacientes no podrían acceder. Existen riesgos potenciales asociados a las tecnologías de telemedicina, entre los que se incluyen los siguientes -a modo de ejemplo pero sin limitación alguna: el médico puede determinar que la información transmitida es de calidad inadecuada, con lo cual se haría necesaria una reunión presencial con el paciente; podrían producirse retrasos en la evaluación y el tratamiento médico debido a deficiencias o fallas de los equipos; podrían fallar los protocolos de seguridad, lo que provocaría una violación de la privacidad de la información personal de salud; la falta de acceso a historias clínicas completas, lo que podría dar lugar a interacciones adversas entre medicamentos o reacciones alérgicas u otros errores de juicio en casos excepcionales; y podría quedar claro que las visitas de telemedicina no son un formato de tratamiento adecuado dados los síntomas que presenta un paciente o su nivel de actividad, lo que generaría una recomendación de que el paciente consiga atención adicional en forma presencial con su médico de atención primaria.

A veces, el médico de su hijo puede solicitar la supervisión o consulta con otros médicos de Clarity Pediatrics Medical Group en relación con el tratamiento de su hijo, para mejorar los servicios que se le brindan a su hijo dadas las múltiples perspectivas, experiencias y filosofías de tratamiento. Todos los miembros del equipo están ética y legalmente obligados a mantener la privacidad y confidencialidad de su hijo en este escenario y ninguna información personal de su hijo será compartida o divulgada con ningún otro individuo sin su consentimiento. Existen excepciones a la confidencialidad en determinadas situaciones, como por ejemplo: amenaza de daño grave a sí mismo o a otros; sospecha razonable de abuso infantil o negligencia, o bien abuso, negligencia o explotación de un adulto discapacitado o que depende de otros; orden judicial y/o citación; permiso del cliente o tutor (es decir, autorización voluntaria firmada por el cliente o tutor); durante las consultas de supervisión; diagnóstico y fechas de atención compartidas con una Compañía de seguros para cobro de pagos; información divulgada según se indica en el Aviso de Prácticas de Privacidad y la Política de Privacidad de Clarity Pediatrics Medical Group; y según lo exija la ley en cualquier otra situación.

TRATAMIENTO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS MENORES. De acuerdo con las leyes estatales, el consentimiento para el tratamiento de un menor sólo puede ser brindado por un tutor legal actual del menor. Si los padres de un menor están separados, el tratamiento sólo se proporcionará al menor con el consentimiento por escrito de ambos progenitores. Si los padres del menor están divorciados, el consentimiento para el tratamiento del menor puede brindarlo el progenitor autorizado a tomar decisiones médicas en nombre y representación del menor. Si un tribunal ha ordenado que las decisiones médicas en relación con el menor sean tomadas conjuntamente por los padres del menor, se requiere el consentimiento de ambos progenitores para el tratamiento del menor. En el caso de menores, tal y como lo define la ley estatal, los padres pueden solicitar información sobre el diagnóstico o tratamiento de su hijo. Aunque se facilitará esta información, es mejor que el proceso sea colaborativo entre el menor, los padres y el médico para mantener el vínculo establecido entre el menor y el médico, ya que dicho vínculo es vital para el éxito del tratamiento. Por lo tanto, a menos que exista un problema de seguridad, se consultará al menor sobre la divulgación de la información y se lo animará a compartirla primero con sus padres para establecer una mejor comunicación dentro de la estructura familiar.

PROGRAMACIÓN Y CANCELACIONES. Nuestros servicios de telemedicina están disponibles 10 (diez) horas al día, durante 5 (cinco) días a la semana. Haremos todos los esfuerzos razonables para responder sus mensajes dentro de los 2 (dos) días hábiles.

ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN. Usted reconoce que la Academia Norteamericana de Pediatría recomienda el Entrenamiento Conductual para Padres (BPT, por sus siglas en inglés), las intervenciones en la escuela y la medicación aprobada por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) para niños en edad escolar con TDAH (Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad). Si la medicación es de interés para su familia o forma parte de su plan de atención actual, los proveedores de Clarity Pediatrics Medical Group pueden llevar a cabo una sesión de administración de la medicación. Todos los servicios de administración de medicamentos se proporcionarán según criterio profesional del proveedor de Clarity Pediatrics Medical Group. No se garantiza la medicación como parte de los servicios prestados. Todos los pedidos de medicamentos recetados se enviarán a la farmacia elegida por su familia. Usted puede actualizar la farmacia seleccionada en cualquier momento, según sea necesario.

TARIFAS Y MODALIDADES DE FACTURACIÓN. Los precios están sujetos a cambios. Usted debe pagar todas las tarifas de los servicios de telemedicina de su hijo por adelantado en el momento del servicio; sin embargo, no está obligado a pagar ninguna tarifa por la que otra parte (por ejemplo, su empleador o plan de salud) pague en nombre de su hijo. Si cree que alguna de las tarifas que se le han cobrado es incorrecta, debe ponerse inmediatamente en contacto con nosotros por escrito en relación con el importe en cuestión para tener derecho a recibir un reembolso. Usted renuncia irrevocablemente a su derecho a impugnar la exactitud de cualquier cargo, o a recibir un reembolso, si no nos notifica por escrito, en un plazo de quince (15) días calendario tras el cargo que considera inexacto (donde deberá exponer sus motivos).

Usted también autoriza por este medio el pago directo a Clarity Pediatrics Medical Group de todos los beneficios del seguro y del plan, inclusive Medicare, Medicaid y/o Tricare, que de otra manera fueran pagaderos a o en nombre de su hijo por los servicios prestados. Si usted recibe el pago directamente de su compañía de seguros o de un pagador externo, se compromete a reenviar inmediatamente todos los pagos de atención médica que reciba por los servicios que se le hayan prestado a usted.

Al marcar la casilla de "Consentimiento Informado", usted reconoce que entiende y está de acuerdo con lo siguiente:

Por la presente brinda su consentimiento para que su hijo reciba los servicios de Clarity Pediatrics Medical Group a través de tecnologías de telemedicina. Usted entiende que Clarity Pediatrics Medical Group y sus proveedores ofrecen servicios médicos basados en la telemedicina, pero que estos servicios no sustituyen la relación entre usted y el médico de atención primaria de su hijo. Usted también entiende que depende del proveedor de Clarity Pediatrics Medical Group determinar si las necesidades clínicas específicas de su hijo son apropiadas para un encuentro de telemedicina.
Se le ha dado la oportunidad de seleccionar un proveedor de Clarity Pediatrics Medical Group antes de la consulta, incluyendo una revisión de las credenciales del proveedor.
Usted entiende que, de acuerdo con lo estipulado en las leyes federales y estatales, los proveedores de atención médica deben proteger la privacidad y la seguridad de la información de salud. Usted entiende que Clarity Pediatrics Medical Group tomará medidas para asegurarse de que la información de salud de su hijo no sea vista por nadie que no deba verla. Usted entiende que la telemedicina puede implicar la comunicación electrónica de la información personal de salud de su hijo a otros profesionales de la salud que pueden estar ubicados en otras áreas, incluso fuera del estado.
Usted entiende que existe el riesgo de fallas técnicas durante el encuentro de telemedicina fuera del control de Clarity Pediatrics Medical Group. Usted acepta eximir de responsabilidad a Clarity Pediatrics Medical Group por demoras en la evaluación o por información perdida debido a tales fallas técnicas
Usted entiende que tiene derecho a negar o retirar su consentimiento para el uso de tecnologías de telemedicina en el curso de la atención de su hijo en cualquier momento, sin que ello afecte el derecho de su hijo a recibir atención o tratamiento en el futuro. Usted entiende que puede suspender o dar por finalizado el uso de los servicios de telemedicina en cualquier momento por cualquier motivo o sin motivo alguno. Usted entiende que si su hijo está experimentando una emergencia médica se le pedirá que marque el 911 de inmediato y los proveedores de Clarity Pediatrics Medical Group no son capaces de conectarlo directamente con ningún servicio de emergencia local.
Usted entiende que las alternativas a las consultas de telemedicina, tal como los servicios en persona, están disponibles para usted y su hijo, y al optar por participar en una consulta de telemedicina usted entiende que algunos servicios que implican pruebas pueden ser prestados por personas en la ubicación de su hijo, o en un centro de pruebas, bajo la dirección del proveedor de Clarity Pediatrics Medical Group (por ejemplo, pruebas en laboratorios o análisis de sangre).
Usted entiende que su hijo puede esperar los beneficios anticipados a partir del uso de tecnologías de telemedicina bajo su cuidado, pero que no se puede garantizar o asegurar ningún resultado.
Usted entiende que la información de salud de su hijo puede ser compartida con otras personas para fines de programación y facturación. Durante la consulta pueden estar presentes personas distintas al proveedor de Clarity Pediatrics Medical Group para operar las tecnologías de telemedicina. Además, usted entiende que se le informará de su presencia en la consulta y, por lo tanto, tendrá derecho a solicitar lo siguiente: (a) omitir detalles específicos de la historia clínica/exámenes médicos de su hijo que sean personalmente sensibles para su hijo; (b) pedir al personal auxiliar que abandone el examen de telemedicina; y/o (c) finalizar la consulta en cualquier momento.
Usted entiende que a su hijo no se le recetará ningún narcótico, ni existe ninguna garantía de que se le entregue ninguna receta.
Usted entiende que, si su hijo participa en una consulta, tiene derecho a solicitar una copia de la historia clínica o de salud conductual de su hijo, que se le proporcionará a un costo razonable de preparación, envío y entrega.
Usted ha leído y entiende las divulgaciones establecidas junto al estado en el que usted y su hijo se encuentran ubicados en el momento del encuentro de telemedicina, tal como se establece a continuación:
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REGULACIONES ESTATALES.

State

What You and Your Child Should Know

Relevant Board Contact Information

Alaska

You understand that your child’s primary care provider may obtain a copy of your child’s records of your child’s telehealth encounter.

This document is intended to provide you with all of the information required by the Board of Professional Counselors which regulates all licensed professional counselors. You may contact the Board with any questions or concerns.

Board of Professional Counselors
Division of Corporations, Business & Professional Licensing
P.O. Box 110806
Juneau, AK 99811-0806
Phone: (907) 465-2551
Email: ProfessionalCounselors@Alaska.Gov

‍Alaska State Medical Board Division of Corporations
Business & Professional Licensing
P.O. Box 110806
Juneau, AK 99811-0806
Tel: (907) 465-2550
Email: medicalboard@alaska.gov

Arizona

Your child is entitled to all existing confidentiality protections, including where a provider may only disclose all or part of your child’s medical record and payment record as authorized by state or federal law or written authorization signed by you or your health care decision maker, pursuant to A.R.S. § 12-2292.

You also understand all medical reports resulting from the telemedicine consultation are part of your child’s medical record as defined in A.R.S. § 12-2291.

You also understand that dissemination of any images or information identifiable to your child for research or educational purposes shall not occur without your consent, unless authorized by state or federal law. Ariz. Rev. Stat. Ann. § 36-3602(D).

Board of Behavioral Health Examiners
1740 West Adams Street, #3600
Phoenix, AZ 85007
Main Number: 602-542-1882
Fax Number: 602-364-0890
‍information@azbbhe.us

‍Arizona Medical Board
1740 West Adams Street, #3600
Phoenix, AZ 85007
Tel: (480) 551-2700
Fax: (480) 551-2702
Email: Submit form here.

California

You understand that you have the right to withhold or withdraw your consent to the use of telehealth in the course of your child’s care at any time, without affecting your child’s right to future care or treatment, or, affecting your child’s ability to access covered services from Medi-Cal in the future.

You understand that you have the right to access Medi-Cal covered services through an in-person, face-to-face visit or through telehealth.

You understand that Medi-Cal provides coverage for transportation services to in-person services when other resources have been reasonably exhausted. Cal. Welf. & Inst. Code Ann. § 14132.725(d)).

California Board of Behavioral Sciences
1625 North Market Blvd., Suite S200
Sacramento, CA 95834
Telephone: (916) 574-7830

Medical Board of California
2005 Evergreen Street, Suite 1200
Sacramento, CA 95815
Email: webmaster@mbc.ca.gov
Phone:(800) 633-2322(916) 263-2382

You may also use this QR Code:
California QR Code

Colorado

If you have a concern or complaint about the mental health professionals providing care to your child, you may contact a board agency to assist you. You are entitled to the consent requirements outlined under 2 CO ADC 502-1:21.170.4.

The confidentiality of your child’s individual records, including all medical, mental health, substance use, psychological, and demographic information shall be protected with the applicable state and federal laws and regulations, as provided under 2 CO ADC 502-1:21.170.2.

State Board of Licensed Professional Counselor Examiners, State Board of Social Work Examiners, State Board of Marriage and Family Therapist Examiners, State Board of Addiction Counselor Examiners, and State Board of Psychologist Examiners
1560 Broadway, Suite 1350
Denver, Colorado 80202
(303) 894-7800
Email: DORA_Customercare@state.co.us

Colorado Medical Board
1560 Broadway, Suite 1350
Denver, Colorado 80202
Tel: (303) 894-7800
Email: dora_medicalboard@state.co.us

Connecticut

You understand that each telehealth provider shall, at the time of the initial telehealth interaction, ask you whether you consent to that provider’s disclosure of records concerning the telehealth interaction to your child’s primary care provider. You further understand that your child’s primary care provider may obtain a copy of your child’s records of your child’s telehealth encounter, upon your consent. Conn. Gen. Stat. Ann. § 19a-906(d).

Connecticut Department of Public Health Professional Counselor Licensure
410 Capitol Ave., MS #12 APP
P.O. Box 340308
Hartford, CT 06134
Phone: (860) 509-7603
Fax: (860) 707-1980
Email: dph.counselorsteam@ct.gov

‍Connecticut Department of Public Health Medical Examining Board
410 Capitol Ave., MS #13 PHO
P.O. Box 340308
Hartford, CT 06134
Tel: (860) 509-7603
Fax: (860) 509-8457

District of Columbia

You have been informed of alternate forms of communication between you and a physician for urgent matters. D.C. Mun. Regs. tit. 17, § 4618.10.

Relevant communications with the physician, including those done via electronic methods shall be documented and filed in your child’s medical record. D.C. Mun. Regs. tit. 17, § 4618.9.

Professional Counseling Licensing
899 North Capitol Street, NE
Washington, DC 20002
Phone: (202) 442-5955
Fax: (202) 442-4795

Department of Health Board of Medicine
899 North Capitol Street, NE
Washington, DC 20002
Email: doh@dc.gov

Florida

Patients that are prescribed GLP-1 medications, such as Semaglutide, for weight-loss - You have been provided with the Weight-Loss Consumer Bill of Rights.

Weight-Loss Consumer Bill of Rights:
A. WARNING: RAPID WEIGHT LOSS MAY CAUSE SERIOUS HEALTH PROBLEMS. RAPID WEIGHT LOSS IS WEIGHT LOSS OF MORE THAN 1 ½ POUNDS TO 2 POUNDS PER WEEK OR WEIGHT LOSS OF MORE THAN 1 PERCENT OF BODY WEIGHT PER WEEK AFTER THE SECOND WEEK OF PARTICIPATION IN A WEIGHT-LOSS PROGRAM.

B. CONSULT YOUR PERSONAL PHYSICIAN BEFORE STARTING ANY WEIGHT-LOSS PROGRAM.

A. ONLY PERMANENT LIFESTYLE CHANGES, SUCH AS MAKING HEALTHFUL FOOD CHOICES AND INCREASING PHYSICAL ACTIVITY, PROMOTE LONG-TERM WEIGHT LOSS.

B. QUALIFICATIONS OF THIS PROVIDER ARE AVAILABLE UPON REQUEST.

C. YOU HAVE THE RIGHT TO:
1. ASK QUESTIONS ABOUT THE POTENTIAL HEALTH RISKS OF THIS PROGRAM AND ITS NUTRITIONAL CONTENT, PSYCHOLOGICAL SUPPORT AND EDUCATIONAL COMPONENTS.
2. RECEIVE AN ITEMIZED STATEMENT OF THE ACTUAL OR ESTIMATED PRICE OF THE WEIGHT-LOSS PROGRAM, INCLUDING EXTRA PRODUCTS, SERVICES, SUPPLEMENTS, EXAMINATIONS, AND LABORATORY TESTS.
3. KNOW THE ACTUAL OR ESTIMATED DURATION OF THE PROGRAM.
4. KNOW THE NAME, ADDRESS, AND QUALIFICATIONS OF THE DIETITIAN OR NUTRITIONIST WHO HAS REVIEWED AND APPROVED THE WEIGHT-LOSS PROGRAM ACCORDING TO s.468.505(1)(j), FLORIDA STATUTES.

See column to left

Georgia

You have been given clear, appropriate, accurate instructions on follow-up in the event of needed emergent care related to the treatment. Ga. Comp. R. & Regs. 360-3-.07(a)(7).

Georgia Composite Medical Board
2 Peachtree Street, NW
6th Floor
Atlanta, GA 30303-3465E
mail: medbd@dch.ga.gov

Idaho

If you need to register a formal complaint about a physician, you may visit the medical board’s website, here.

You further understand that your informed consent for the use of telehealth services shall be obtained by applicable law. Idaho Statutes 54-5708.

Board of Medicine
‍Logger Creek Plaza
345 Bobwhite Ct., Suite 150
Boise, ID 83706
‍info@bom.idaho.gov
‍
Division of Professional Licenses
‍11351 W. Chinden Blvd., Bldg. #6
Boise, ID 83714

Illinois

If you need to register a formal complaint about a professional regulated under the Illinois Division of Professional Regulation, you may file a formal complaint here: https://www.idfpr.com/admin/DPR/DPRcomplaint.asp

Illinois Department of Financial & Professional Regulation

Chicago:
‍555 West Monroe St., 5^th Floor
Chicago, IL 60661

Springfield:
‍320 W. Washington Street, 3^rd Floor
Springfield IL
Phone: 1 (888) 473-4858

Indiana

If you have a concern or complaint about the non-physician mental health professionals providing care to your child, you may contact a board agency to assist you. You may file a complaint here: https://www.in.gov/pla/file-a-complaint/
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If you want to register a formal complaint about a physician, you should visit the medical board’s website, here:https://www.in.gov/attorneygeneral/2434.htm

Indiana Professional Licensing Agency
402 W. Washington St., Room W072
Indianapolis, Indiana 46204
Staff Phone Number: (317) 234-2054
Staff E-mail: pla8@pla.IN.gov
Agency Fax: (317) 233-4236

Iowa

If you have a concern or complaint about the non-physician mental health professionals providing care to your child, you may contact a board agency to assist you. You may find information related to filing a complaint here: https://idph.iowa.gov/Licensure/Iowa-Board-of-Behavioral-Science

If you want to register a formal complaint about a physician, you should visit the medical board’s website, here: https://medicalboard.iowa.gov/consumers/filing-complaint.

To file a complaint, fill in the form below or fill out the complaint form and email it to the medical board at ibmcomplaints@iowa.gov.

Iowa Board of Medicine
400 SW 8th St., Suite C
Des Moines, IA 50309
515-281-5171
Email: ibmcomplaints@iowa.gov

Kansas

You understand that if your child has a primary care or other behavioral health treating provider and if you consent to us sharing your child’s information with such provider, then we are obligated to send within three business days a report to such primary care or other treating physician of the treatment and services rendered by Clarity Pediatrics Medical Group during the telemedicine encounter. Kan. Stat. Ann. § 40-2,212(2)(d)(2)(A).

‍The process for filing a complaint may be found here: http://www.ksbha.org/complaints.shtml

Kansas Board of the Healing Arts
800 SW Jackson, Lower Level - Suite A
Topeka, KS 66612
(785) 296-7413
Fax (785) 368-7102

Kentucky

You have been informed that if you want to register a formal complaint about a provider, you should visit the medical board’s website, here:https://kbml.ky.gov/board/Pages/default.aspx.

Information related to filing grievances may be found here: https://kbml.ky.gov/grievances/Documents/Information%20on%20Filing%20A%20
Grievance.pdf

Kentucky Board of Medical Licensure
310 Whittington Parkway, Suite 1B
Louisville, KY 40222

Usted ha leído atentamente este documento, comprende los riesgos y beneficios de los servicios de telemedicina, y se le han explicado sus preguntas sobre los servicios. Por el presente, brinda su consentimiento informado para participar en una consulta de telemedicina en los términos aquí descritos.

Al marcar la casilla correspondiente a este "CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LOS SERVICIOS DE TELEMEDICINA", usted declara por el presente que ha leído, comprendido y aceptado los términos de este documento.