Última modificación: marzo del 2024
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA Y SALUD CONDUCTUAL MEDIANTE TELEMEDICINA - Clarity Pediatrics Medical Group
NO UTILICE ESTOS SERVICIOS SI SU HIJO PUEDE ESTAR EXPERIMENTANDO UNA EMERGENCIA MÉDICA. En una situación de emergencia, usted puede: (i) llamar al 911; (ii) acudir a la sala de emergencias más cercana; (iii) ponerse en contacto con el centro local de atención en casos de crisis; (iv) en caso de corresponder, llamar a la Línea Nacional de Prevención del Suicidio (National Suicide Prevention Lifeline, 1-800-272-8255); o (v) en caso de corresponder, ponerse en contacto con la Línea de Atención en casos de Crisis (Crisis Text Line) enviando un mensaje con la palabra "GO" al 741-741.
Nos complace que haya elegido al Dr. Luis Alesandro Larrazabal Martinez, M.D., P.C., cuya razón social es Clarity Pediatrics Medical Group ("Clarity Pediatrics Medical Group"), para cubrir las necesidades médicas y de salud conductual de su hijo. Este documento tiene por objeto informarle acerca de lo que puede esperar del médicode su hijo en términos de sus credenciales y en relación con su tratamiento a través de los servicios de telemedicina. Una vez que haya leído detenidamente este documento y haya tenido la oportunidad de responder sus preguntas, ciertas leyes estatales exigen que usted lo firme y que coloque la fecha antes de comenzar con los servicios.
CREDENCIALES DEL MÉDICO DE SU HIJO. Antes de concertar una cita, usted y su hijo tuvieron a su disposición las credenciales del médico o especialista en salud conductual de su hijo. Si tiene alguna pregunta sobre estas credenciales, por favor consulte al médico de su hijo. Para aquellos estados que lo requieran, puede encontrar una explicación de los niveles de regulación aplicables a los especialistas en salud mental y proveedores de servicios médicos en la sección REGULACIONES ESTATALES de este mismo documento.
INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE EL TRATAMIENTO DE SU HIJO POR PARTE DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA Y SALUD CONDUCTUAL MEDIANTE TELEMEDICINA, INCLUIDOS LOS POSIBLES RIESGOS Y BENEFICIOS DE LAS TECNOLOGÍAS DE TELEMEDICINA. Clarity Pediatrics Medical Group ofrece sesiones de terapia individuales y programadas en la forma de servicios de asistencia médica y salud conductual mediante telemedicina (colectivamente denominados "tecnologías de telemedicina"). Este elegante término significa simplemente el tratamiento por parte de diversos proveedores de servicios de asistencia médica y de salud mental a través de la tecnología de telecomunicaciones. Nuestros profesionales de la salud pueden ser psicólogos, médicos, terapeutas profesionales licenciados, trabajadores sociales clínicos licenciados, terapeutas de pareja o de familia y otros profesionales licenciados equivalentes. Cada uno de ellos utiliza un proceso de tratamiento colaborativo en el que trabajan con usted y su hijo en objetivos identificados para la mejora general y los cambios que usted considere importantes o necesarios para optimizar la calidad de vida de su hijo. Los servicios prestados también pueden incluir la revisión de la historia clínica, recetar medicamentos a distancia, la programación de citas, los recordatorios de reposición de medicamentos, el intercambio de información de salud y servicios no clínicos, tal como la educación del paciente. Los sistemas de comunicación electrónica que utilizamos incorporarán protocolos de seguridad de red y software para proteger la confidencialidad de los datos de identificación y la imagen del paciente, e incluirán medidas para salvaguardar los datos y garantizar su integridad contra la adulteración intencionada o no intencionada.
En general, las visitas médicas y de salud conductual realizadas a través de tecnologías de telemedicina ofrecen ventajas, tales como la mejora del acceso a la atención al permitirles a los pacientes permanecer en su lugar local (por ejemplo, el hogar o el trabajo) mientras su médico consulta u obtiene resultados de pruebas en lugares distantes u otros sitios, la evaluación y gestión eficiente de la salud mental u otras evaluaciones médicas apropiadas, y la experiencia de especialistas a la cual de otro modo los pacientes no podrían acceder. Existen riesgos potenciales asociados a las tecnologías de telemedicina, entre los que se incluyen los siguientes -a modo de ejemplo pero sin limitación alguna: el médico puede determinar que la información transmitida es de calidad inadecuada, con lo cual se haría necesaria una reunión presencial con el paciente; podrían producirse retrasos en la evaluación y el tratamiento médico debido a deficiencias o fallas de los equipos; podrían fallar los protocolos de seguridad, lo que provocaría una violación de la privacidad de la información personal de salud; la falta de acceso a historias clínicas completas, lo que podría dar lugar a interacciones adversas entre medicamentos o reacciones alérgicas u otros errores de juicio en casos excepcionales; y podría quedar claro que las visitas de telemedicina no son un formato de tratamiento adecuado dados los síntomas que presenta un paciente o su nivel de actividad, lo que generaría una recomendación de que el paciente consiga atención adicional en forma presencial con su médico de atención primaria.
A veces, el médico de su hijo puede solicitar la supervisión o consulta con otros médicos de Clarity Pediatrics Medical Group en relación con el tratamiento de su hijo, para mejorar los servicios que se le brindan a su hijo dadas las múltiples perspectivas, experiencias y filosofías de tratamiento. Todos los miembros del equipo están ética y legalmente obligados a mantener la privacidad y confidencialidad de su hijo en este escenario y ninguna información personal de su hijo será compartida o divulgada con ningún otro individuo sin su consentimiento. Existen excepciones a la confidencialidad en determinadas situaciones, como por ejemplo: amenaza de daño grave a sí mismo o a otros; sospecha razonable de abuso infantil o negligencia, o bien abuso, negligencia o explotación de un adulto discapacitado o que depende de otros; orden judicial y/o citación; permiso del cliente o tutor (es decir, autorización voluntaria firmada por el cliente o tutor); durante las consultas de supervisión; diagnóstico y fechas de atención compartidas con una Compañía de seguros para cobro de pagos; información divulgada según se indica en el Aviso de Prácticas de Privacidad y la Política de Privacidad de Clarity Pediatrics Medical Group; y según lo exija la ley en cualquier otra situación.
TRATAMIENTO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS MENORES. De acuerdo con las leyes estatales, el consentimiento para el tratamiento de un menor sólo puede ser brindado por un tutor legal actual del menor. Si los padres de un menor están separados, el tratamiento sólo se proporcionará al menor con el consentimiento por escrito de ambos progenitores. Si los padres del menor están divorciados, el consentimiento para el tratamiento del menor puede brindarlo el progenitor autorizado a tomar decisiones médicas en nombre y representación del menor. Si un tribunal ha ordenado que las decisiones médicas en relación con el menor sean tomadas conjuntamente por los padres del menor, se requiere el consentimiento de ambos progenitores para el tratamiento del menor. En el caso de menores, tal y como lo define la ley estatal, los padres pueden solicitar información sobre el diagnóstico o tratamiento de su hijo. Aunque se facilitará esta información, es mejor que el proceso sea colaborativo entre el menor, los padres y el médico para mantener el vínculo establecido entre el menor y el médico, ya que dicho vínculo es vital para el éxito del tratamiento. Por lo tanto, a menos que exista un problema de seguridad, se consultará al menor sobre la divulgación de la información y se lo animará a compartirla primero con sus padres para establecer una mejor comunicación dentro de la estructura familiar.
PROGRAMACIÓN Y CANCELACIONES. Nuestros servicios de telemedicina están disponibles 10 (diez) horas al día, durante 5 (cinco) días a la semana. Haremos todos los esfuerzos razonables para responder sus mensajes dentro de los 2 (dos) días hábiles.
ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN. Usted reconoce que la Academia Norteamericana de Pediatría recomienda el Entrenamiento Conductual para Padres (BPT, por sus siglas en inglés), las intervenciones en la escuela y la medicación aprobada por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) para niños en edad escolar con TDAH (Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad). Si la medicación es de interés para su familia o forma parte de su plan de atención actual, los proveedores de Clarity Pediatrics Medical Group pueden llevar a cabo una sesión de administración de la medicación. Todos los servicios de administración de medicamentos se proporcionarán según criterio profesional del proveedor de Clarity Pediatrics Medical Group. No se garantiza la medicación como parte de los servicios prestados. Todos los pedidos de medicamentos recetados se enviarán a la farmacia elegida por su familia. Usted puede actualizar la farmacia seleccionada en cualquier momento, según sea necesario.
TARIFAS Y MODALIDADES DE FACTURACIÓN. Los precios están sujetos a cambios. Usted debe pagar todas las tarifas de los servicios de telemedicina de su hijo por adelantado en el momento del servicio; sin embargo, no está obligado a pagar ninguna tarifa por la que otra parte (por ejemplo, su empleador o plan de salud) pague en nombre de su hijo. Si cree que alguna de las tarifas que se le han cobrado es incorrecta, debe ponerse inmediatamente en contacto con nosotros por escrito en relación con el importe en cuestión para tener derecho a recibir un reembolso. Usted renuncia irrevocablemente a su derecho a impugnar la exactitud de cualquier cargo, o a recibir un reembolso, si no nos notifica por escrito, en un plazo de quince (15) días calendario tras el cargo que considera inexacto (donde deberá exponer sus motivos).
Usted también autoriza por este medio el pago directo a Clarity Pediatrics Medical Group de todos los beneficios del seguro y del plan, inclusive Medicare, Medicaid y/o Tricare, que de otra manera fueran pagaderos a o en nombre de su hijo por los servicios prestados. Si usted recibe el pago directamente de su compañía de seguros o de un pagador externo, se compromete a reenviar inmediatamente todos los pagos de atención médica que reciba por los servicios que se le hayan prestado a usted.
Al marcar la casilla de "Consentimiento Informado", usted reconoce que entiende y está de acuerdo con lo siguiente:
- Por la presente brinda su consentimiento para que su hijo reciba los servicios de Clarity Pediatrics Medical Group a través de tecnologías de telemedicina. Usted entiende que Clarity Pediatrics Medical Group y sus proveedores ofrecen servicios médicos basados en la telemedicina, pero que estos servicios no sustituyen la relación entre usted y el médico de atención primaria de su hijo. Usted también entiende que depende del proveedor de Clarity Pediatrics Medical Group determinar si las necesidades clínicas específicas de su hijo son apropiadas para un encuentro de telemedicina.
- Se le ha dado la oportunidad de seleccionar un proveedor de Clarity Pediatrics Medical Group antes de la consulta, incluyendo una revisión de las credenciales del proveedor.
- Usted entiende que, de acuerdo con lo estipulado en las leyes federales y estatales, los proveedores de atención médica deben proteger la privacidad y la seguridad de la información de salud. Usted entiende que Clarity Pediatrics Medical Group tomará medidas para asegurarse de que la información de salud de su hijo no sea vista por nadie que no deba verla. Usted entiende que la telemedicina puede implicar la comunicación electrónica de la información personal de salud de su hijo a otros profesionales de la salud que pueden estar ubicados en otras áreas, incluso fuera del estado.
- Usted entiende que existe el riesgo de fallas técnicas durante el encuentro de telemedicina fuera del control de Clarity Pediatrics Medical Group. Usted acepta eximir de responsabilidad a Clarity Pediatrics Medical Group por demoras en la evaluación o por información perdida debido a tales fallas técnicas
- Usted entiende que tiene derecho a negar o retirar su consentimiento para el uso de tecnologías de telemedicina en el curso de la atención de su hijo en cualquier momento, sin que ello afecte el derecho de su hijo a recibir atención o tratamiento en el futuro. Usted entiende que puede suspender o dar por finalizado el uso de los servicios de telemedicina en cualquier momento por cualquier motivo o sin motivo alguno. Usted entiende que si su hijo está experimentando una emergencia médica se le pedirá que marque el 911 de inmediato y los proveedores de Clarity Pediatrics Medical Group no son capaces de conectarlo directamente con ningún servicio de emergencia local.
- Usted entiende que las alternativas a las consultas de telemedicina, tal como los servicios en persona, están disponibles para usted y su hijo, y al optar por participar en una consulta de telemedicina usted entiende que algunos servicios que implican pruebas pueden ser prestados por personas en la ubicación de su hijo, o en un centro de pruebas, bajo la dirección del proveedor de Clarity Pediatrics Medical Group (por ejemplo, pruebas en laboratorios o análisis de sangre).
- Usted entiende que su hijo puede esperar los beneficios anticipados a partir del uso de tecnologías de telemedicina bajo su cuidado, pero que no se puede garantizar o asegurar ningún resultado.
- Usted entiende que la información de salud de su hijo puede ser compartida con otras personas para fines de programación y facturación. Durante la consulta pueden estar presentes personas distintas al proveedor de Clarity Pediatrics Medical Group para operar las tecnologías de telemedicina. Además, usted entiende que se le informará de su presencia en la consulta y, por lo tanto, tendrá derecho a solicitar lo siguiente: (a) omitir detalles específicos de la historia clínica/exámenes médicos de su hijo que sean personalmente sensibles para su hijo; (b) pedir al personal auxiliar que abandone el examen de telemedicina; y/o (c) finalizar la consulta en cualquier momento.
- Usted entiende que a su hijo no se le recetará ningún narcótico, ni existe ninguna garantía de que se le entregue ninguna receta.
- Usted entiende que, si su hijo participa en una consulta, tiene derecho a solicitar una copia de la historia clínica o de salud conductual de su hijo, que se le proporcionará a un costo razonable de preparación, envío y entrega.
- Usted ha leído y entiende las divulgaciones establecidas junto al estado en el que usted y su hijo se encuentran ubicados en el momento del encuentro de telemedicina, tal como se establece a continuación:
REGULACIONES ESTATALES.
What You and Your Child Should Know
Relevant Board Contact Information
You understand that your child’s primary care provider may obtain a copy of your child’s records of your child’s telehealth encounter.
This document is intended to provide you with all of the information required by the Board of Professional Counselors which regulates all licensed professional counselors. You may contact the Board with any questions or concerns.
Board of Professional Counselors
Division of Corporations, Business & Professional Licensing
P.O. Box 110806
Juneau, AK 99811-0806
Phone: (907) 465-2551
Email:
ProfessionalCounselors@Alaska.Gov
Alaska State Medical Board Division of Corporations
Business & Professional Licensing
P.O. Box 110806
Juneau, AK 99811-0806
Tel: (907) 465-2550
Email:
medicalboard@alaska.govYour child is entitled to all existing confidentiality protections, including where a provider may only disclose all or part of your child’s medical record and payment record as authorized by state or federal law or written authorization signed by you or your health care decision maker, pursuant to A.R.S. § 12-2292.
You also understand all medical reports resulting from the telemedicine consultation are part of your child’s medical record as defined in A.R.S. § 12-2291.
You also understand that dissemination of any images or information identifiable to your child for research or educational purposes shall not occur without your consent, unless authorized by state or federal law.
Ariz. Rev. Stat. Ann. § 36-3602(D).Board of Behavioral Health Examiners
1740 West Adams Street, #3600
Phoenix, AZ 85007
Main Number: 602-542-1882
Fax Number: 602-364-0890
information@azbbhe.us
Arizona Medical Board
1740 West Adams Street, #3600
Phoenix, AZ 85007
Tel: (480) 551-2700
Fax: (480) 551-2702
Email: Submit form
here.You understand that you have the right to withhold or withdraw your consent to the use of telehealth in the course of your child’s care at any time, without affecting your child’s right to future care or treatment, or, affecting your child’s ability to access covered services from Medi-Cal in the future.
You understand that you have the right to access Medi-Cal covered services through an in-person, face-to-face visit or through telehealth.
You understand that Medi-Cal provides coverage for transportation services to in-person services when other resources have been reasonably exhausted.
Cal. Welf. & Inst. Code Ann. § 14132.725(d)).
California Board of Behavioral Sciences
1625 North Market Blvd., Suite S200
Sacramento, CA 95834
Telephone: (916) 574-7830
Medical Board of California
2005 Evergreen Street, Suite 1200
Sacramento, CA 95815
Email:
webmaster@mbc.ca.govPhone:(800) 633-2322(916) 263-2382
If you have a concern or complaint about the mental health professionals providing care to your child, you may contact a board agency to assist you. You are entitled to the consent requirements outlined under 2 CO ADC 502-1:21.170.4.
The confidentiality of your child’s individual records, including all medical, mental health, substance use, psychological, and demographic information shall be protected with the applicable state and federal laws and regulations, as provided under 2 CO ADC 502-1:21.170.2.
State Board of Licensed Professional Counselor Examiners, State Board of Social Work Examiners, State Board of Marriage and Family Therapist Examiners, State Board of Addiction Counselor Examiners, and State Board of Psychologist Examiners
1560 Broadway, Suite 1350
Denver, Colorado 80202
(303) 894-7800
Email:
DORA_Customercare@state.co.us
Colorado Medical Board
1560 Broadway, Suite 1350
Denver, Colorado 80202
Tel: (303) 894-7800
Email:
dora_medicalboard@state.co.usYou understand that each telehealth provider shall, at the time of the initial telehealth interaction, ask you whether you consent to that provider’s disclosure of records concerning the telehealth interaction to your child’s primary care provider. You further understand that your child’s primary care provider may obtain a copy of your child’s records of your child’s telehealth encounter, upon your consent.
Conn. Gen. Stat. Ann. § 19a-906(d).Connecticut Department of Public Health Professional Counselor Licensure
410 Capitol Ave., MS #12 APP
P.O. Box 340308
Hartford, CT 06134
Phone: (860) 509-7603
Fax: (860) 707-1980
Email:
dph.counselorsteam@ct.gov
Connecticut Department of Public Health Medical Examining Board
410 Capitol Ave., MS #13 PHO
P.O. Box 340308
Hartford, CT 06134
Tel: (860) 509-7603
Fax: (860) 509-8457
Professional Counseling Licensing
899 North Capitol Street, NE
Washington, DC 20002
Phone: (202) 442-5955
Fax: (202) 442-4795
Department of Health Board of Medicine
899 North Capitol Street, NE
Washington, DC 20002
Email:
doh@dc.govGeorgia Composite Medical Board
2 Peachtree Street, NW
6th Floor
Atlanta, GA 30303-3465E
mail:
medbd@dch.ga.govIf you need to register a formal complaint about a physician, you may visit the medical board’s website,
here. You further understand that your informed consent for the use of telehealth services shall be obtained by applicable law.
Idaho Statutes 54-5708.Board of Medicine
Logger Creek Plaza
345 Bobwhite Ct., Suite 150
Boise, ID 83706
info@bom.idaho.gov
Division of Professional Licenses
11351 W. Chinden Blvd., Bldg. #6
Boise, ID 83714
Illinois Department of Financial & Professional Regulation
Chicago:
555 West Monroe St., 5th Floor
Chicago, IL 60661
Springfield:
320 W. Washington Street, 3rd Floor
Springfield IL
Phone: 1 (888) 473-4858
Indiana Professional Licensing Agency
402 W. Washington St., Room W072
Indianapolis, Indiana 46204
Staff Phone Number: (317) 234-2054
Staff E-mail:
pla8@pla.IN.gov
Agency Fax: (317) 233-4236
You understand that if your child has a primary care or other behavioral health treating provider and if you consent to us sharing your child’s information with such provider, then we are obligated to send within three business days a report to such primary care or other treating physician of the treatment and services rendered by Clarity Pediatrics Medical Group during the telemedicine encounter.
Kan. Stat. Ann. § 40-2,212(2)(d)(2)(A).
The process for filing a complaint may be found here:
http://www.ksbha.org/complaints.shtmlKansas Board of the Healing Arts
800 SW Jackson, Lower Level - Suite A
Topeka, KS 66612
(785) 296-7413
Fax (785) 368-7102
Kentucky Board of Medical Licensure
310 Whittington Parkway, Suite 1B
Louisville, KY 40222
You understand the role of other health care providers that may be present during the consultation, other than the Clarity Pediatrics Medical Group provider.
46 La. Admin. Code Pt XLV, § 7511.Licensed Professional Counselors Board of Examiners
11410 Lake Sherwood Ave North Suite A
Baton Rouge, LA 70816
225-295-8444 (phone)
225-295-8448 (fax)
lpcboard@lpcboard.orgIf you have a concern or complaint about the health professionals providing care to your child, you may contact a board agency to assist you.
If you want to register a formal complaint about a physician, you should visit the medical board’s website, here:
https://www.maine.gov/md/discipline/file-complaint.htmlThe knowledge, experiences, and qualifications of the consultant providing data and information to the provider of the telehealth services need not be completely known to and understood by the provider. The quality of transmitted data may affect the quality of services provided by the provider. Changes in the environment and test conditions could be impossible to make during delivery of telehealth services. Telehealth services may not be provided by correspondence only.
Md. Code Regs. 10.41.06.04.
If you want to register a formal complaint about a physician, you should visit the medical board’s website, here:
https://www.mbp.state.md.us/resource_information/faqs/resource_faqs_complaints.aspx Maryland Board of Physicians
4201 Patterson Avenue
Baltimore, MD 21215
Tel: (410) 764-4777
If your child is a Medicaid recipient, you retain the option to refuse the telehealth consultation at any time without affecting your child's right to future care or treatment and without risking the loss or withdrawal of any program benefits to which the patient would otherwise be entitled. All existing confidentiality protections shall apply to the telehealth consultation. You shall have access to all medical information resulting from the telehealth consultation as provided by law for access to your child’s medical records.
Dissemination of any patient identifiable images or information from the telehealth consultation to researchers or other entities shall not occur without your written consent. You understand that you have the right to request an in-person consult immediately after the telehealth consult and you will be informed if such consult is not available.
Neb. Rev. Stat. Ann. § 71-8505;
471 Neb. Admin. Code § 1-006.05.You understand that the provider may forward your child’s medical records to your child’s primary care or treating provider.
N.H. Rev. Stat. § 329:1-d.Office of Professional Licensure & Certification
7 Eagle Square
Concord NH, 03301
Phone: 603-271-2152
You understand that you have the right to request a copy of your child’s medical information and you understand your child’s medical information may be forwarded directly to your child’s primary care provider or health care provider of record, or upon your request, to other health care providers.
N.J. Rev. Stat. Ann. § 45:1-62.
You understand that the provider may forward your child’s medical records to your child’s primary care or treating provider.
Ohio Admin. Code 4731-11-09(C).
Ohio Medical Board Complaints may be sent to:
complaints@med.ohio.gov or call the Medical Board at 614-466-3934 and choose option 1 to speak to the complaint department.
You may also leave a message on the State Medical Board of Ohio's Confidential Complaint Hotline at 1-833-333-SMBO (7626).
You may contact (without giving your name), the State Board of Behavioral Health Licensure at:
State Board of Behavioral Health Licensure
3815 North Santa Fe, Suite 110
Oklahoma City, OK 73118
Telephone: (405) 522-3696
See column to left for physicians.
If you have a concern or complaint about the mental health professionals providing care to your child, you may contact a board agency to assist you. You understand that the provider may ask if you need more detail.
ORS 17-52-677.07If you have a concern or complaint about the mental health professionals providing care to your child, you may contact a board agency to assist you.You also understand that you may be asked to confirm your consent to behavioral health or telepsychiatry services.
40 PS §1303.504(b).
State Board of Social Workers, Marriage and Family Therapists and Professional Counselors
P.O. Box 2649
Harrisburg, PA 17105-2649
717-783-1389
If you use e-mail or text-based technology to communicate with your provider, then you understand the types of transmissions that will be permitted and the circumstances when alternate forms of communication or office visits should be utilized.
You have also discussed security measures, such as encryption of data, password protected screen savers and data files, or utilization of other reliable authentication techniques, as well as potential risks to privacy. You acknowledge that your failure to comply with this agreement may result in the telehealth provider terminating the relationship.
Rhode Island Board of Medical Licensure and Discipline Department of Health
3 Capitol Hill, Room 401
Providence, RI 02908
Phone: (401) 222-3855
Fax: (401) 222-2158
The information you share in psychotherapy is protected health information and is generally considered confidential by both South Carolina state law and federal regulations, with some limited exceptions (e.g., may be shared with another healthcare provider, required by subpoena).
Your child’s mental health practitioner is also mandated by standards - through Duties to Warn - to breach confidentiality if: (1) your child is threatening self-harm or suicide; (2) your child is threatening to harm another or homicide; (3) a child has been or is being abused or neglected; and/or (4) a vulnerable adult has been or is being abused or neglected.
You also understand that if your child is a Medicaid beneficiary, you can withdraw your consent at any time. You understand your child’s medical records may be distributed in accordance with applicable law and regulation to other treating health care practitioners.
South Carolina Board of Examiners for The Licensure of Professional Counselors, Marriage and Family Therapists, and Psycho-educational Specialists
P.O. Box 11329
Columbia, South Carolina 29211-1329
Telephone: 803-896-4652
South Carolina Board of Medical Examiners
110 Centerview Drive, Suite 202
Columbia, SC 29210
Tel: (803) 896-4500
Fax: (803) -896-4515
Email:
Medboard@llr.sc.govYou have received disclosures regarding the delivery models and treatment methods or limitations. You have discussed with the telehealth provider the diagnosis and its evidentiary basis, and the risks and benefits of various treatment options. (S.D. Codified Laws § 34-52-3).
You understand that you may request an in-person assessment before receiving a telehealth assessment if your child is a Medicaid recipient.
The information you share in psychotherapy is protected health information and is generally considered confidential by both Tennessee state law and federal regulations, with some limited exceptions (e.g., may be shared with another healthcare provider, required by subpoena).
Your child's mental health provider may also disclose information without consent: (1) if disclosure is necessary for other duties that the mental health provider is bound by, (2) if it is necessary to assure service or care is the least drastic means, (3) due to a court order, (4) if it is solely information to a residential service recipient, (5) to facilitate continuity of service to another health care provider, (6) if a custodial agent for another state agency that has legal custody of the service cannot perform the agent’s duties, or (7) it is necessary for the preparation of a post-mortem examination.
Tenn. Code Ann. §33-3-105.Tennessee Department of Health
710 James Robertson Parkway
Nashville, TN 37243
tn.health@tn.govYou understand that your child’s medical records may be sent to your child’s primary care physician.
Tex. Occ. Code Ann. § 111.005.
You have been informed of the following notice:
NOTICE CONCERNING COMPLAINTS -Complaints about physicians, as well as other licensees and registrants of the Texas Medical Board may be reported for investigation at the following address:
Texas Medical Board, Attention: Investigations
333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263
Austin, Texas 78768-2018
Assistance in filing a complaint is available by calling the following telephone number: 1-800-201-9353. For more information, please visit our website at
www.tmb.state.tx.us.
AVISO SOBRE LAS QUEJAS- Las quejas sobre médicos, asi como sobre otros profesionales acreditados e inscritos del Consejo Médico de Tejas, incluyendo asistentes de médicos, practicantes de acupuntura y asistentes de cirugia, se pueden presentar en la siguiente dirección para ser investigadas:
Texas Medical Board, Attention: Investigations
333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263
Austin, Texas 78768-2018
Si necesita ayuda para presentar una queja, llame al: 1-800-201-9353. Para obtener más información, visite nuestro sitio web en
www.tmb.state.tx.us. You understand (i) the fees that may be charged to you for the telehealth service; (ii) to whom your health information may be disclosed and for what purpose, and have received information on any consent governing release of your child’s patient-identifiable information to a third-party; (iii) your child’s rights with respect to patient health information; (iv) appropriate uses and limitations of the site, including emergency health situations.
You were warned of: potential risks to privacy notwithstanding the security measures and that information may be lost due to technical failures, and agree to hold the provider harmless for such loss.
You have been provided with the location of the website and contact information.
You understand that you are able to select a provider of your choice, to the extent possible.
You are able to select a pharmacy of choice.
You are able to a (i) access, supplement, and amend your patient-provided personal health information; (ii) contact your child’s provider for subsequent care; (iii) obtain upon request an electronic or hard copy of your child’s medical record documenting the telemedicine services, including the informed consent provided; and (iv) request a transfer to another provider of your child’s medical record documenting the telemedicine services.
Utah Admin. Code r. 156-1-602.Utah Medical Board
(801) 530-6628
(866) 275-3675
b1@utah.govYou acknowledge that you have received details on security measures taken with the use of telemedicine services, such as encrypting date of service, password protected screen savers, encrypting data files, or utilizing other reliable authentication techniques, as well as potential risks to privacy notwithstanding such measures;
You agree to hold harmless Clarity Pediatrics Medical Group for information lost due to technical failures; and you provide your express consent to forward patient-identifiable information to a third party. (Virginia Board of Medicine Guidance Document 85-12).
Consumers who have inquiries or wish to obtain a form to register a complaint regarding a professional counselor may do so by calling the Office of Professional Regulation at (802) 828-1505, or by writing to the Director of the Office, Secretary of State’s Office, 89 Main Street, 3rd Floor, Montpelier, VT 05620-3402.
For physicians, see column to left.
You understand the purposes of and resources available to you surrounding this treatment, including the right to refuse treatment, and your responsibility in choosing a provider and treatment that best suits your child’s needs.
RCW 18.19.060.
The information you and your child share in psychotherapy is protected health information and is generally considered confidential by both Washington state law and federal regulations, with some limited exceptions (e.g., may be shared with another healthcare provider, required by subpoena).
RCW 18.19.180.
Counselors practicing counseling for a fee must be credentialed with the department of health for the protection of the public health and safety. Credentialing of an individual with the department of health does not include a recognition of any practice standards, nor necessarily imply the effectiveness of any treatment. The purpose of the Counselor Credentialing Act, chapter 18.19 RCW, is to: (A) Provide protection for public health and safety; and (B) Empower the citizens of the state of Washington by providing a complaint process against those counselors who would commit acts of unprofessional conduct. Clients have the right to choose counselors who best suit their needs and purposes.
A copy of the acts of unprofessional conduct in RCW 18.130.180 can be found on the Washington State Legislature’s website at this address
http://apps.leg.wa.gov/RCW/default.aspx?cite=18.130.180.Here is the name, address, and contact telephone number within the department of health for complaints.
Washington State Department of Health Professions Quality Assurance
P.O. Box 47865
Olympia, WA 98504-7865
(360) 236-4700
Wyoming has implemented a privileged communication statute that states that, when involved in legal proceedings (civil, criminal or juvenile) clients retain the right to privacy, unless these specific circumstances exist: (a) abuse or harmful neglect of children, the elderly or disabled or incompetent individuals is known or reasonably suspected; (b) the validity of a will of a former client is contested; (c) information related to counseling is necessary to defend against a malpractice action brought by a client; (d) an immediate threat of physical violence against a readily identifiable victim is disclosed to the counselor; (e) in the context of civil commitment proceedings, where an immediate threat of self-inflicted harm is disclosed to the counselor; (f) the client alleges mental or emotional damages in civil litigation or his/her mental or emotional state becomes an issue in any court proceeding concerning child custody or visitation; (g) patient or client is examined pursuant to a court order; or (h) in the context of investigations and hearings brought by the client and conducted by the board, where violations of this act are at issue.
Providers will adhere to the Code of Ethics of the National Association of Social Workers; American Counseling Association; American Association of Marriage and Family Therapy; or National Association of Alcoholism and Drug Abuse Counselors, whichever is applicable for the provider’s profession.
Wyoming Mental Health Profession Licensing Board
2001 Capitol Ave, Room 105
Cheyenne, WY 82002
Tel: (307) 777-3628
Fax: (307) 777-3508
wyomhplb@wyo.govUsted ha leído atentamente este documento, comprende los riesgos y beneficios de los servicios de telemedicina, y se le han explicado sus preguntas sobre los servicios. Por el presente, brinda su consentimiento informado para participar en una consulta de telemedicina en los términos aquí descritos.
Al marcar la casilla correspondiente a este "CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LOS SERVICIOS DE TELEMEDICINA", usted declara por el presente que ha leído, comprendido y aceptado los términos de este documento.
